滲透壓對靜脈安全用藥的影響

案例
 
某護士A執(zhí)行臨時醫(yī)囑，給患兒（3歲4個月）靜脈輸注一組藥物，配置如下：
小兒復(fù)方氨基酸60ml
10%葡萄糖45ml
50%葡萄糖15ml
維生素C0.5g
10%氯化鈉2ml
10%氯化鉀2ml
以10ml/h速度，經(jīng)右下肢大隱靜脈穿刺留置針開始靜脈輸注，輸注期間2次交班護士B及護士C均未發(fā)現(xiàn)輸液滲漏。12小時后患兒輸液完畢，護士C給患兒封管。家長發(fā)現(xiàn)患兒右側(cè)下肢腫脹，告知護士C。護士C發(fā)現(xiàn)穿刺局部有一2cmX2cm范圍皮膚呈紫紅色，且足背、小腿腫脹，給患兒拔針。將患兒穿刺點局部按壓止血后即給腫脹肢體局部涂搽復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠，每2小時觀察并涂藥一次。觀察時發(fā)現(xiàn)局部出現(xiàn)數(shù)個小水皰，逐漸融合成大水皰，面積4cmX5cm。
 
分析

案例中的藥物	滲透壓mosm/kg
10%葡萄糖	500
小兒復(fù)方氨基酸	619
50%葡萄糖	2500
維生素C注射液	2270
10%氯化鈉	3400
10%氯化鉀	2666

輸液藥物滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）估算：
P=∑Pi*Vi/V=[500X0.045+619X0.06+2500X0.015+2270X0.00125+3400X0.002+2666X0.002]/0.124=904.1mOsm/L
 

1. 護士在為患者進行輸液操作前，未評估藥物滲透壓，未根據(jù)藥物性質(zhì)選擇和使用合適的血管通路器材。
2. 護士巡視期間未及時發(fā)現(xiàn)輸液腫脹。
3. 下肢靜脈回流緩慢，且靜脈瓣多，高滲藥物易在局部聚集形成滲透性損傷。

 
本案例中由于以上原因，因輸液滲漏造成了患兒局部組織損傷，損傷面積未達到體表面積的5%，按照《醫(yī)療事故處理條例》第一章規(guī)定，屬于給患者造成了傷害，但未構(gòu)成四級醫(yī)療事故的情形。
（四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。局部注射造成組織壞死，成年人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，為四級醫(yī)療事故。）
 
滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）對靜脈安全用藥的影響
（一）滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）的概念：
當水和溶液被半透膜分隔時，可以發(fā)現(xiàn)水通過半透膜進入溶液。這種現(xiàn)象叫做滲透作用。當水和溶液用透析膜隔開時，由于溶液含有一定數(shù)目的溶質(zhì)微粒，對水產(chǎn)生一定的吸引力，水即滲過透析膜而進入溶液，這種對水的吸引力就叫做滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）。臨床上滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）的單位毫滲透分子量/升（簡稱毫滲量/升）（mOsm/L），1mOsm/L即每升溶液中含有1毫克分子量（mM）的溶質(zhì)所產(chǎn)生的對水的吸引力。
 
腸外營養(yǎng)藥物靜脈輸液的途徑：
腸外營養(yǎng)（PN）是指患者經(jīng)腸道給予營養(yǎng)已不合適、不實際或不可能時，通過靜脈途徑提供完全和充足的營養(yǎng)素，以達到維持機體代謝所需的目的。根據(jù)輸注的途徑分為中心靜脈營養(yǎng)（CPN）和周圍靜脈營養(yǎng)（PPN）。當患者禁食，所有營養(yǎng)物質(zhì)均經(jīng)中心靜脈途徑供給時，稱為完全腸外營養(yǎng)（TPN）。
 
腸外營養(yǎng)輸注途徑選擇
1.周圍靜脈：
通過周圍靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)，即由四肢或頭皮等淺靜脈輸入腸外營養(yǎng)。該途徑無法提供足夠的能量，難以滿足機體代謝需要，不能耐受高滲液體輸注，長期應(yīng)用會引起靜脈炎。
2.中心靜脈：
①PICC  適合長期（＞2周）應(yīng)用。
②鎖骨下靜脈置管  適合短期（7-14d）應(yīng)用。
 
臨床常用輸液滲透壓值

藥物	滲透壓值mosm/kg
5%葡萄糖注射液	250
10%葡萄糖注射液	500
50%葡萄糖注射液	2526
0.9%氯化鈉注射液	308
3%氯化鈉注射液	1030
10%氯化鈉注射液	3400
0.9%氯化鉀注射液	2666
5%碳酸氫鈉注射液	1190
甘露醇注射液	1098
5%氨基酸注射液	500
20%脂肪乳注射液	300